内科病历实习报告

内科病历实习报告

我在内科实习期间，有幸参与了多个病例的诊断和治疗。这里我将重点分享一个有关精神症的病历。

病历摘要：

患者姓名：李某 性别：男 年龄：32岁

主诉：幻觉、妄想、社交退缩

现病史：

李某是一名32岁的男性，此前没有明显的史。近期他开始出现幻觉、妄想和明显的社交退缩。李某声称他能听到一些从未听到过的声音，并且这些声音会指挥他做出一些奇怪的行为。他还相信自己正在受到监视，并且有人企图杀害他。这些症状导致他对社交活动的极度抵触，他开始逐渐疏远自己的朋友和家人。

既往病史：

李某没有任何过去的史，也没有患过其他重大的身体疾病。他平时身体健康，没有吸烟和酗酒的习惯，也没有服用任何药物。

家族史：

李某的家族成员中没有人有类似的精神疾病。

身体检查：

身体检查未发现任何异常。

精神状态检查：

在接触患者时，李某表现得紧张而警惕，注意力不集中。他的言语流利，但内容多为妄想和幻觉。他尝试解释他所听到的声音和他的思维过程，但与现实情况不一致。他对我产生了明显的不信任感，表现出对社交活动的极度恐惧。

诊断与治疗：

根据患者的病史，以及精神状态检查的结果，我对李某做出了精神症（幻觉型）的初步诊断。经过我与主治医生的讨论，决定给予李某抗药物治疗。药物选择上考虑到李某的症状和副作用的平衡，最终确定了奥氮平的剂量和使用频率。

随访：

在随访过程中，李某逐渐恢复了正常的社交能力。他报道了幻觉的减少和妄想的改善。然而，他还有时感到焦虑和抑郁，这可能是药物副作用的表现。我们打算继续调整药物剂量和提供心理支持，以更好地帮助他康复。

结论：

通过这次病历实习，我对内科的工作有了更深入的了解。在与李某的接触中，我明白了精神疾病对患者生活质量的影响，以及精神科医生在诊断和治疗过程中所扮演的重要角色。我将继续努力学习，积累更多的临床经验，为患者提供更好的医疗服务。

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